Z dokazi podprta medicina / Evidence-based medicine

Abstract

V 18. stoletju je britanska Kraljeva mornarica med svojimi mornarji utrpela velike izgube. Vojni analitiki so ob štetju vojnih žrtev ugotovili, da je več  mož pomorila skrivnostna bolezen kot vojna sama. Na daljših plovbah je za to skrivnostno boleznijo zbolelo več kot dve tretjini mornarjev, ki so  imeli enake simptome: krvavenje dlesni, izpuščaje na stegnih, občutek depresije in pomanjkanje energije.

Leta 1747 je James Lind med bolnimi mornarji izvedel kontroliran poizkus. Glede na vrsto zaužite hrane jih je razdelil v 6 skupin. Po šestih dneh  se je stanje mornarjev, ki so uživali limone, občutno izboljšalo; bili so praktično brez simptomov bolezni, medtem ko se je stanje mornarjev v  vseh ostalih skupinah poslabšalo. Kasnejše študije so pomanjkanje vitamina C povezale z boleznijo skorbut. Lindov eksperiment velja za enega  prvih kliničnih poizkusov v zgodovini medicine.

Nekega dne, približno 50 let kasneje, se je na drugi strani Atlantskega oceana George Washington, prvi predsednik ZDA, zbudil s hudimi  bolečinami v žrelu. Zbrali so se najboljši zdravniki tistega časa in mu predpisali standardno zdravljenje; v enem dnevu so iz njegovega telesa  izpustili približno 3,5 litra krvi. Kmalu za tem je G. Washington umrl. Puščanje krvi je bila najpogostejša terapevtska metoda, ki so jo izvajali  zdravniki od antike do poznega 19. stoletja. Leta 1809 pa je prva randomizirana klinična študija pokazala, da je ob puščanju krvi pri katerikoli  bolezni verjetnost smrtnega izida desetkrat višja, kot če bolnika sploh ne zdravimo. Kljub temu je bilo puščanje krvi prisotno še nadaljnjih 50 let  in se je postopoma opustilo šele v poznem 19. stoletju.

Uvedba kliničnih študij je spremenila nepredvidljivo medicino 18. stoletja v postopek racionalnega kliničnega odločanja v moderni dobi. Rodil se je koncept z dokazi podprte medicine, ki temelji na uporabi najboljših razpoložljivih dokazov za odločanje o diagnostiki in zdravljenju posameznih bolezni. Ker tradicionalno tiskani učbeniki ne morejo slediti eksponentni rasti medicinske literature, so se pojavile spletne  različice, ki omogočajo ažurno dodajanje najnovejših informacij. Pomemben vir z dokazi podprte klinične prakse so tudi članki v recenziranih revijah. Medicinska stroka vsak dan objavi ogromno število strokovnih člankov. Podatkovna zbirka Medline tako na primer spremlja 157  oftalmoloških revij, kar v povprečju pomeni več kot 2.000 objavljenih člankov vsak mesec samo na področju oftalmologije. Ob tem se lahko  vprašamo, ali je sledenje takemu obsegu novih informacij postalo praktično nemogoče. Skoraj. Na srečo pa obstajajo orodja, ki nam to  olajšajo.

Na spletu je veliko različnih podatkovnih zbirk, ki nam pomagajo pri iskanju zanesljivih virov informacij. Zbirka Medline je preko spletnega  vmesnika PubMed odprta za javno uporabo in zajema večino recenziranih revij. Predstavlja zlati standard iskanja recenziranih člankov in je v medicinski stroki tudi najbolj razširjena. Naslednji izziv v procesu z dokazi podprte medicine predstavlja prepoznavanje relevantnih kliničnih  podatkov. Oceniti moramo verodostojnost dokazov, na katerih temeljijo zaključki študij, saj je lahko nepravilno zastavljena metodologija vzrok  neustreznih rezultatov. Glede na zasnovo oziroma metodologijo lahko študije ocenjujemo po trdnosti dokazov, na katerih temeljijo.  Sistematični pregledi in meta-analize randomiziranih kontroliranih študij predstavljajo najmočnejšo raven dokazov, retrospektivne študije,  serije primerov in prikazi primerov pa so ocenjeni z nižjo stopnjo trdnosti dokazov. Cochrane Library je mednarodna neprofitna organizacija, ki  pripravlja, vzdržuje in spodbuja visoko kakovostne sistematične preglede že opravljenih randomiziranih študij. Sestavlja jo skupina približno  28.000 strokovnjakov, ki so doslej objavili več kot 4.000 sistematskih pregledov študij, ki se stalno posodabljajo in katerih število nenehno  narašča. Poleg vseh teh orodij, ki nam pomagajo prakticirati z dokazi podprto medicino, obstaja tudi veliko drugih, kot na primer Mendeley, ki  uspešno združuje funkcionalnost akademskega socialnega omrežja z upravljanjem bibliografij.

Na dokazih temelječa klinična praksa je koncept sodobne medicine, ki nam omogoča izvajanje razumskega kliničnega odločanja, vendar po  drugi strani od zdravnika zahteva dodatna prizadevanja, za katera ob rutinskem delu mnogokrat zmanjkuje časa. Zato je pomembno, da se pri  rutinskem kliničnem delu večkrat vprašamo: »Kaj sem pred kratkim spremenil v svoji klinični praksi in kakšna je trdnost dokazov, ki to podpirajo?«

Levin Vrhovec